NOM : ……………………………………  PRENOM : ………………………………….............

ADRESSE : ………………………………………………………………………........................

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DATE DE NAISSANCE : ……………………………………

TELEPHONE : DOM : ………………………………………

                    GSM : ………………………………………

                    PROF : ………………………………………

E-MAIL : ……………………………………………………......

COTISATION ANNUELLE    ADULTE  /  ENFANT

Règlement en 1 seule fois : 138 €      (hors licence)

Règlement en 3 fois : 153 €               (hors licence)

Les 3 chèques sont à donner au moment de l’inscription : 63 €, 45 €, 45 €

Ils sont mis à l’encaissement : 1^er à l’inscription, 2^ème en novembre, 3^ème en janvier )

Ce règlement comprend 13 € de frais d’inscription non remboursables.

Le certificat médical est à fournir dans les 15 jours suivant l’inscription

CADRE RESERVE AU CLUB